Sommaire
- Introduction
- Le dossier infirmier : une obligation légale INAMI
- Contenu obligatoire du dossier infirmier
- Prestations spécifiques : vigilance renforcée
- Prescriptions médicales et documents annexes
- Document justificatif remis au patient
- Délégation à un aide-soignant : responsabilités accrues
- Bonnes pratiques pour un dossier conforme et sécurisé
- Erreurs fréquentes à éviter absolument
- Conclusion
Introduction
Le dossier infirmier n’est pas une formalité administrative. En soins infirmiers à domicile, il constitue la base légale, clinique et financière de ton activité. Sans dossier infirmier conforme, aucun remboursement INAMI n’est garanti, même si les soins ont été réellement prestés.
L’INAMI est clair : le dossier infirmier doit permettre de justifier chaque prestation, de démontrer le raisonnement clinique infirmier et d’assurer la traçabilité complète des soins. Cet article fait le point, de manière concrète et opérationnelle, sur ce qui est exigé aujourd’hui en Belgique et sur ce à quoi il faut impérativement faire attention.
1. Le dossier infirmier : une obligation légale INAMI
Chaque patient bénéficiant de soins infirmiers à domicile doit disposer d’un dossier infirmier individuel, tenu à jour. Ce dossier doit pouvoir être présenté à tout moment lors d’un contrôle INAMI ou d’une vérification par une mutuelle.
👉 En cas d’absence, d’insuffisance ou d’incohérence du dossier :
- les prestations peuvent être refusées,
- les honoraires peuvent être réclamés rétroactivement,
- l’infirmier engage sa responsabilité professionnelle.
2. Contenu obligatoire du dossier infirmier
2.1 Données d’identification
Le dossier doit contenir sans ambiguïté :
- l’identité complète du patient,
- le numéro NISS du patient,
- le numéro INAMI de l’infirmier prestataire,
- le cas échéant, l’identité de l’infirmier responsable en cas de délégation.
Ces éléments permettent d’établir le lien direct entre le soin, le patient et le prestataire.
2.2 Description des soins prestés
Pour chaque intervention, le dossier doit mentionner :
- la date du soin,
- le type de prestation réalisée,
- le ou les codes de la nomenclature (article 8),
- toute information clinique pertinente justifiant l’acte.
Un libellé vague ou générique est insuffisant. L’INAMI attend une description précise et cohérente avec la nomenclature utilisée.
2.3 Planification des soins et évaluations
La planification des soins n’est pas optionnelle. Elle doit être documentée et actualisée :
- soins courants : réévaluation au minimum tous les deux mois,
- soins plus complexes ou techniques : réévaluation toutes les deux semaines, voire hebdomadaire selon la situation clinique.
Chaque évaluation doit démontrer :
- l’évolution de l’état du patient,
- l’adéquation des soins poursuivis,
- la justification de la continuité ou de l’adaptation des prestations.
3. Prestations spécifiques : vigilance renforcée
Certaines prestations font l’objet d’une attention particulière lors des contrôles INAMI, notamment :
- soins de plaies complexes,
- soins techniques prolongés,
- forfaits spécifiques.
Dans ces cas, le dossier doit comporter des éléments de preuve supplémentaires, tels que :
- descriptions cliniques détaillées,
- mesures objectives,
- photographies lorsque la directive INAMI l’impose.
Tout manque de justification peut entraîner un refus pur et simple du remboursement.
4. Prescriptions médicales et documents annexes
Sauf exceptions prévues par la nomenclature, les soins doivent être appuyés par une prescription médicale valide. Celle‑ci doit être :
- conservée,
- cohérente avec les soins attestés,
- facilement accessible en cas de contrôle.
Le dossier infirmier ne se limite pas aux notes de soins : il inclut l’ensemble des pièces justificatives.
5. Document justificatif remis au patient
Chaque infirmier à domicile est tenu de remettre au patient (ou à son représentant) un document justificatif mensuel reprenant :
- les prestations réalisées,
- le montant facturé,
- le remboursement appliqué,
- le statut de conventionnement.
Ce document doit être transmis au plus tard 28 jours après la facturation. Son absence constitue une non‑conformité fréquemment relevée lors des contrôles.
6. Délégation à un aide‑soignant : responsabilités accrues
Lorsque des soins sont délégués à un aide‑soignant :
- l’identité de l’aide‑soignant doit figurer dans le dossier,
- l’infirmier reste pleinement responsable des soins,
- les visites de contrôle et l’encadrement doivent être documentés.
Une délégation mal tracée est considérée comme une faute organisationnelle.
7. Bonnes pratiques pour un dossier conforme et sécurisé
Pour limiter les risques :
- utilise un dossier structuré (papier ou numérique),
- date et signe chaque intervention,
- documente ton raisonnement infirmier,
- assure une conservation minimale de 5 ans,
- vérifie la cohérence entre soins, planification et facturation.
Un bon dossier est ton meilleur moyen de défense face à l’INAMI.
8. Erreurs fréquentes à éviter absolument
- planification absente ou non actualisée,
- soins attestés sans justification clinique,
- codes de nomenclature incohérents,
- documents patients non remis,
- délégations non tracées.
Ces erreurs sont à l’origine de la majorité des redressements financiers.
Conclusion
Le dossier infirmier est bien plus qu’une obligation administrative : c’est un outil stratégique, à la croisée du soin, du droit et de la facturation. En soins à domicile, il conditionne directement la pérennité de ton activité.
Un dossier clair, rigoureux et conforme aux exigences INAMI protège l’infirmier, sécurise le remboursement et renforce la qualité des soins. Sur le long terme, c’est un investissement indispensable.
Article rédigé pour les infirmiers et infirmières à domicile en Belgique – factucare.be
